Как на самом деле действует МДМА? В нашем новом исследовании мы привлекли психотерапевтов, чтобы помочь ответить на этот вопрос

[Alisa]

Этот блог написан соавторами исследования о предстоящем исследовании, которое является частью стратегического сотрудничества между журналом Drug Science и Университетским колледжем Лондона (UCL) по углублению нашего понимания психотерапии с применением MDMA.

Из всех психоделических методов лечения, находящихся в настоящее время на стадии исследования, психотерапия с применением MDMA является одной из наиболее продвинутых. Два исследования III фазы подтвердили ее эффективность и безопасность при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), и по обычным стандартам она соответствовала или превосходила критерии для того, чтобы считаться эмпирически обоснованным методом лечения. Тем не менее, в 2024 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) отказало в ее одобрении, сославшись на ряд ограничений.

В основе этого решения лежит вопрос, на который в этой области до сих пор нет однозначного ответа: даже когда терапия с применением MDMA работает, мы не можем четко сказать, как именно она работает или какую роль в этом играет психотерапия. Этот пробел является причиной исследования, которое мы только что начали в UCL, с необычной группой участников: опытными психоаналитическими психотерапевтами. Протокол исследования опубликован в журнале PLOS One.

Неразрешенная роль терапии

Терапия с применением МДМА — это комбинированное лечение: МДМА назначается в рамках курса психотерапии. Такая структура создает недостающий элемент доказательной базы, который клинические испытания пока не смогли восполнить. Они сравнивают МДМА плюс психотерапию с плацебо плюс психотерапия, что означает, что вклад препарата и вклад терапии не могут быть разделены в ходе анализа. А поскольку FDA регулирует лекарственные препараты, но не практику психотерапии, центральный компонент лечения исключается из рассмотрения системой, оценивающей его.

Это оставило открытым вопрос: насколько важна психотерапия в терапии с применением МДМА, и какой вид психотерапии следует использовать? Некоторые исследователи зашли так далеко, что поставили под сомнение необходимость сопутствующей психотерапии вообще. Другие отстаивали определенную модель; например, Яден и его коллеги предложили когнитивно-поведенческие подходы в качестве основы для всех методов лечения с использованием психоделиков. В целом, существует общий скептицизм по отношению к терапии, используемой в основных исследованиях МДМА (например, недирективный, «внутренне-направленный» подход, основанный на соматических методах и методах внутренней семейной системы), который, по-видимому, проистекает из ее исключения из основных психологических исследований.

Трудность разрешения всех этих вопросов заключается в том, что аргументы приводятся без согласованного понимания того, что именно МДМА делает с человеком психологически. Трудно сказать, какие элементы терапии являются существенными или какая форма психологической терапии лучше всего дополняет препарат, когда собственный психологический механизм действия препарата не определен.

Мы можем описать эффекты МДМА. Мы пока не можем их объяснить

В описании нет недостатка. В литературе говорится, что МДМА усиливает такие качества, как самосострадание, открытость и сочувствие, и ослабляет реакцию на страх. Это реальные и важные наблюдения. Но по сути они представляют собой список компонентов – сырье, из которого может быть построена механистическая модель, а не сама модель.

Чего не хватает, так это всего, что превратило бы этот список компонентов в объяснение: порядок, в котором происходят эти изменения, как одно приводит к другому и как они встроены в отношения между человеком и его терапевтом. Текущие отчеты, как отмечено в недавнем протоколе, остаются на уровне описательной поведенческой психофармакологии. Порядок, в котором происходят различные изменения, причины, по которым они происходят, и контекст, в котором они происходят, недостаточно определены, а в этой области отсутствуют как общий словарь, так и проверенные меры для этих процессов. Вот почему предложения установить одну школу терапии по умолчанию преждевременны: они склонны рассуждать на уровне отдельных ингредиентов (например, открытости, вовлеченности, осведомленности), а не объяснять как процесс, как на самом деле взаимодействуют МДМА и психотерапия.

Это помогает увидеть, как будет выглядеть объяснение на уровне процесса. Вместо того, чтобы просто отметить, что МДМА увеличивает доверие, можно было бы предположить, что МДМА уменьшает защитное избегание, что повышает способность человека распознавать и принимать достоверную информацию (то, что мы называем эпистемическим доверием), что, в свою очередь, способствует как обработке травмы, так и терапевтическому участию, обеспечивая дальнейшие изменения. Это последовательность с порядком и набором зависимостей, которые можно протестировать. Создание гипотез такого рода, а не очередной инвентаризации эффектов, и есть то, на что направлено наше исследование.

Почему именно психоаналитические психотерапевты?

Создание описания процесса зависит от качества полученных данных, а здесь возможности большинства людей ограничены: если спросить, что только что произошло у них в голове, некоторым будет трудно ответить. Психоаналитические и психодинамические специалисты обучены именно этому ограничению, поэтому мы и привлекаем их в качестве участников нашего исследования.

Их подход рассматривает внутренние реакции терапевта как источник клинической информации; например, контрперенос, или эмоциональные реакции, которые пациент вызывает у терапевта, понимается как окно во внутренний мир пациента. Такой подход требует развитой способности к саморефлексии, подкрепленной обучением, которое предполагает обширную личную терапию, обычно не реже двух раз в неделю в течение нескольких лет. В результате получается группа людей с необычайно развитой способностью наблюдать за собственными психическими состояниями, точно их описывать и применять теоретические концепции к тому, что они замечают. Именно это делает их рассказы из первых рук ценными как высокоточные отчеты о том, что делает MDMA. По сути, мы рассматриваем их как экспертов-наблюдателей собственного опыта.

Около 25 врачей получат по две дозы MDMA, до 120 мг, с интервалом не менее недели, под клиническим наблюдением. Намеренно, во время сеансов не проводится никакой формальной психотерапии, чтобы мы могли сосредоточиться именно на том, как действует MDMA сам по себе, и чтобы участники не были вовлечены в травмирующий материал, к чему мы вернемся ниже.

Профессор Алессандра Лемма, одна из исследователей, участвовавших в этом исследовании, объяснила: «Психоаналитическая подготовка учит рассматривать собственные реакции как данные, например, что изменение контрпереноса — вспышка гнева или скуки — говорит нам кое-что о том, что происходит в комнате с пациентом. Под воздействием МДМА эти клиницисты лучше подготовлены к тому, чтобы точно определить момент ослабления защитной реакции, такой как интеллектуализация или избегание, и проследить, как это изменение влияет на то, что они замечают дальше, будь то всплывающий фрагмент воспоминания или слова другого человека, внезапно ставшие заслуживающими доверия. Такая точность процесса, от момента к моменту, а не до и после, — это именно то, чего до сих пор не хватало в лексиконе этой области».

Измерение того, что всегда отслеживал психоанализ

В исследовании собран опыт в несколько моментов времени и разными способами. Краткие феноменологические интервью проводятся во время самих сеансов дозирования, фиксируя опыт по мере его развития, а не в ретроспективе; После этого следуют более глубокие интерпретативные феноменологические интервью, в которых изучается, как участники понимают то, что произошло; некоторые могут также включать микрофеноменологическое интервью, направленное на мельчайшие детали момента, когда эффекты МДМА впервые становятся очевидными. Участники ведут ежедневные дневники размышлений.

Наряду с этим в исследовании применяются меры, взятые из самой психоаналитической традиции. Используя интервью «Парадигма анекдота отношений», мы оцениваем основную тему конфликтных отношений каждого участника — метод Люборского, который часто называют первым оперативным способом измерения переноса, который фиксирует шаблон отношений, который человек несет в своих близких отношениях. Мы будем оценивать рефлексивное функционирование, измеримую способность понимать поведение с точки зрения основных психических состояний. И мы будем отслеживать изменения в отношениях, используя проверенные анкеты, охватывающие сострадание, сочувствие, эпистемическое доверие, привязанность и межличностные проблемы. Одна конкретная гипотеза заключается в том, что МДМА может вызывать изменения в основной теме конфликтных отношений участника (особенно в том, чего человек желает от других), при этом рефлексивная функция действует как модератор этих изменений.

Смысл объединения описания и структурированного измерения состоит в том, чтобы в конечном итоге получить нечто большее, чем набор свидетельств: модель психологического действия МДМА, которая связывает то, что участники на самом деле переживают, с конструкциями, которые позже можно будет применить и проверить в испытаниях.

Что это исследование нам не расскажет

В соответствии с предпочтением научных исследований в области фармакологии к доказательствам, а не к энтузиазму, стоит четко обозначить ограничения:

• Это не клиническое исследование, и оно не покажет, лечит ли MDMA посттравматическое стрессовое расстройство или какое-либо другое состояние.
• Исследование открытое и неконтролируемое, поэтому эффекты ожидания и спроса будут формировать то, что испытывают участники; мы рассматриваем это аналитически, а не делаем вид, что это не так.
• Участниками являются здоровые врачи, а не пациенты, и они не будут прорабатывать травму, что исключает один из ключевых моментов в том, как на самом деле используется лечение.
• Психодинамическая подготовка, которая делает этих участников такими проницательными наблюдателями, также является линзой, которая может формировать то, что они замечают, и то, как они это интерпретируют. По этой причине мы отделяем их описания из первых рук от их интерпретаций на каждом этапе, получая их разными методами и в разное время.
• О решении не предлагать участникам проработку травмы: было бы этически сомнительно направлять здоровых добровольцев к тревожным материалам, к которым они иначе не стали бы возвращаться. Это также служит научным целям, позволяя нам наблюдать за психологическими эффектами MDMA, не смешивая их с исследованиями, основанными на воздействии, которые невозможно разделить в клинических испытаниях.

Как пояснил исследователь, профессор Сунджив К. Камбодж: "Исследователи в области психофармакологии медленно внедряют феноменологические подходы к изучению механизмов действия лекарственных препаратов. В основном нас больше интересовали изменения в мозге или измерение поведенческих реакций, которые можно использовать в вычислительных моделях. Однако эти методы не сильно приблизили нас к пониманию того, как эти препараты действуют при различных психических расстройствах и как (или даже следует ли) включать психотерапию в эти методы лечения. Мы считаем, что качественные подходы могут помочь нам сузить круг гипотез, заслуживающих проверки."

Почему это важно

Если бы мы могли описать механизм действия MDMA как процесс, а не как список, вопросы, которые сейчас обсуждаются в этой области, стали бы решаемыми: какие элементы окружающей терапии выполняют работу, для кого и распространяются ли изменения, вызываемые MDMA, за пределы травмы на другие состояния. Цель — создать проверяемую модель, основанную на теории, мост между личным опытом и теми типами конструктов, которые можно будет измерить в будущих клинических и экспериментальных исследованиях. Этот подход также призван стать переносимым шаблоном для изучения механизмов действия других психоделических соединений посредством целенаправленного исследования от первого лица, а не только нейробиологии. Он может даже помочь создать новые инструменты измерения, основанные на давних психоаналитических идеях, на которые, по-видимому, способен повлиять MDMA — ослабление защитных механизмов, доступ к ранее скрытому материалу, ощущение корректирующего эмоционального опыта.

MDMA остается наркотиком Списка 1 в Великобритании, и исследование проводится по лицензии Министерства внутренних дел в университетском подразделении с многолетним опытом работы с людьми, находящимися в измененных состояниях сознания. Тщательные, этически обоснованные исследования психоделиков возможны в рамках строгих ограничений. Набор участников уже ведётся, и мы ожидаем результатов в 2028 году.

Установление эффективности лечения продвинуло эту область исследований далеко вперёд. Объяснение принципа его действия (и достаточно точное объяснение для проверки этого объяснения) — более сложная задача, и именно к ней стоит обратиться в дальнейшем. Наше исследование как раз и направлено на её решение.