- Регистрация
- 21 Дек 2016
- Сообщения
- 7,883
- Реакции
- 5,365
В 2024 г. Общество экстремальной медицины (Wilderness Medical Society, WMS) опубликовало обновленную версию клинических рекомендаций по профилактике и лечению тепловых поражений. Они содержат последние данные и экспертные рекомендации по менеджменту тепловых поражений в условиях дикой природы и других экстремальных ситуациях. Документ охватывает многие аспекты-от профилактики и ранней диагностики до современных методов лечения различных форм тепловых поражений, включая тепловой удар. Особое внимание уделяется инновационным подходам к быстрому охлаждению и поддерживающей терапии, а также специфическим рекомендациям.
Тепловые поражения, особенно тепловой удар, представляют серьезную угрозу для здоровья человека, что особенно актуально в летний период. Глобальное потепление и увеличение частоты экстремальных природных явлений повышают риск тепловых поражений для людей всех возрастных групп, но особенно уязвимы дети. Физиологические особенности детского организма, такие как меньшая способность к терморегуляции, большее соотношение площади поверхности тела к массе, меньшая скорость потоотделения, делают детей более склонными к перегреву. Кроме того, дети часто не распознают ранние симптомы теплового стресса и могут не принимать своевременных мер по охлаждению, что увеличивает риск серьезных тепловых повреждений.
Тепловые поражения остаются серьезной проблемой в сфере здравоохранения во всем мире, что приводит к значительной заболеваемости и смертности. Масштабы проблемы иллюстрируют многочисленные случаи массовой гибели людей вследствие аномальной жары. Так, во время так называемой европейской жары 2003 года было зафиксировано по меньшей мере 70 тыс. смертельных случаев [1]. В Соединенных Штатах ежегодно регистрируется более 700 смертей, связанных с чрезмерным воздействием тепла [2-4].
Особую озабоченность вызывает влияние высоких температур на уязвимые группы населения. Так, по данным, тепловые поражения являются основной причиной заболеваемости и смертности среди американских спортсменов-старшеклассников [5], а также причиной, приводящей к избыточному количеству смертей от сердечно-сосудистых заболеваний среди лиц старше 65 лет [3].
Исследования последствий теплового удара демонстрируют серьезность проблемы. Общий уровень смертности составляет 5%, а среди выживших 16% подвержены высокому риску неблагоприятных неврологических исходов [6, 7]. Среди пациентов с артериальной гипотензией смертность возрастает до 33% [8]. Важно отметить, что результаты ухудшаются с увеличением продолжительности и интенсивности гипертермии [9-11], что подчеркивает критическую важность раннего распознавания и своевременного лечения.
В свете этих данных WMS регулярно обновляет свои клинические рекомендации по распознаванию, профилактике и лечению тепловых поражений. Последнее обновление, опубликованное в журнале Wilderness and Environmental Medicine, представляет собой всесторонний обзор классификаций, патофизиологии и научно обоснованных рекомендаций [12, 13]. Учитывая глобальные климатические изменения и увеличение частоты экстремальных погодных явлений, можно ожидать, что проблема тепловых поражений будет оставаться актуальной и в будущем. Поэтому постоянное обновление клинических рекомендаций и их широкое распространение среди медицинского сообщества имеет решающее значение для снижения заболеваемости и смертности от гипертермии.
Определение
Термодинамические процессы теплообмена между организмом человека и окружающей средой реализуются через 4 основных механизма: кондукцию, испарение, тепловое излучение и конвекцию [1]. Кондукция предполагает передачу тепловой энергии от тела к окружающей среде по температурному градиенту путем непосредственного контакта [2]. Испарение обеспечивает теплоотдачу из-за перехода жидкой воды, присутствующей в поте и респираторных выделениях, в газообразное состояние [3]. Механизм теплового излучения основан на излучении инфракрасного излучения между объектами с разной температурой, например, от солнечной поверхности до кожи человека [4]. Конвекция осуществляется посредством передачи тепла от тела к движущимся жидкостям или газам, контактирующим с поверхностью кожи [5]. Учитывая эндогенную выработку тепла в результате метаболических процессов, для предотвращения гипертермии критически важно, чтобы температурные градиенты окружающей среды способствовали нетто-потере тепла организмом [6]. Эффективность этих механизмов теплообмена играет ключевую роль в поддержании термогомеостаза и адаптации организма к различным условиям окружающей среды.
Гипертермия-это повышение температуры тела выше нормального физиологического уровня. Нормальной принято считать температуру 36-38 °C [15, 16].
Современная терминология тепловых поражений, хотя и не всегда точно отражает основные патофизиологические процессы, полезна для описания клинических проявлений, помощи в лечении, прогнозировании результатов и в эпидемиологических целях [19, 20]. Тепловые поражения проявляются спектром заболеваний от легких до тяжелых, включая тепловые судороги, тепловой обморок и тепловой удар.
Тепловые судороги, впервые описанные в 1933 году, характеризуются непроизвольными диффузными сокращениями крупных мышц, связанными с нагрузкой в горячей среде [21]. Хотя некоторые исследования указывают на связь между обезвоживанием, нарушением электролитного баланса и тепловыми судорогами, четкая причинно-следственная связь не установлена [22]. Современная гипотеза предполагает, что основным механизмом может быть изменение нервно-мышечного контроля, что объясняет сходство тепловых судорог с мышечными, связанными с физической нагрузкой (exercise-associated muscle cramps, EAMC) [23].
Тепловой отек, как доброкачественное самоограничивающееся состояние, возникает из-за накопления межтканевой жидкости в конечностях из-за гидростатического давления, утечки сосудов и расширения кожных сосудов. В свою очередь, тепловой обморок характеризуется кратковременной потерей сознания с быстрым возвращением к нормальным неврологическим показателям, что связано с воздействием тепла и различными факторами, такими как периферическая вазодилатация, ортостатический сгусток крови и т. д. [24, 25].
Дифференциальный диагноз потери постурального тонуса во время физической нагрузки включает связанный с физической нагрузкой коллапс, который отличается от теплового обморока отсутствием гипертермии или обезвоживания [24]. Это подчеркивает важность тщательной оценки всех факторов при диагностике тепловых поражений.
Тепловое истощение, возникающее в результате воздействия высокой температуры окружающей среды или интенсивных физических нагрузок, проявляется многими симптомами, от дискомфортных до изнурительных [9, 26]. Это состояние может прогрессировать до теплового удара, если его не лечить вовремя, хотя тепловой удар может возникнуть и без предварительной фазы теплового истощения.
Тепловой удар-самая серьезная форма теплового поражения, классически определяемая как повышение температуры тела выше 40 °C в сочетании с дисфункцией центральной нервной системы. Различают 2 типа теплового удара: классический, или ненапряженный (nonexertional heat stroke, NEHS), возникающий вследствие пассивного воздействия высоких температур, и экстенсивный (exertional heat stroke, EHS), связанный с интенсивными физическими нагрузками:
Категории тепловых поражений:
Гипертермия
Повышение температуры тела выше гипоталамической заданной точки, когда механизмы рассеивания тепла нарушены (из-за одежды или изоляции, лекарств или болезней) или перегружены внешней (экологической) или внутренней (метаболической) выработкой тепла
Тепловой отек
Отек конечностей из-за накопления межтканевой жидкости
Тепловые судороги
Болезненные непроизвольные мышечные сокращения, связанные с физической нагрузкой, во время или сразу после упражнений
Тепловой обморок
Временная потеря сознания со спонтанным возвращением к нормальному психическому состоянию
Тепловое истощение
Легкое или умеренное тепловое заболевание из-за воздействия высокой температуры окружающей среды или интенсивных физических упражнений; признаки и симптомы включают сильную жажду, слабость, дискомфорт, беспокойство, головокружение, обморок; температура может быть нормальной или несколько повышенной, >37 °C, но <40 °C
Тепловой удар
Тяжелое тепловое заболевание, характеризующееся температурой >40 °C и аномалиями центральной нервной системы, такими как измененное психическое состояние (энцефалопатия), судороги или кома, возникающие в результате пассивного воздействия окружающего тепла (классический тепловой удар) или интенсивных физических упражнений (обширный тепловой удар)
Теплоотдача и патофизиология
Потеря тепла контролируется двумя группами механизмов: периферическими механизмами в коже и других органах и, в большей степени, центральной нервной системой через гипоталамус. Повышение температуры крови менее чем на 1 °C запускает гипоталамическую терморегуляцию, которая увеличивает приток крови к коже до 8 л/мин-1 из-за симпатической вазодилатации кожи. В предплечье и безволосых участках кожи на ладонях, подошвах и лице кровоток увеличивается до 6 раз, используя уникальное строение сосудов, обеспечивающее «противоточный» теплообмен [27]. Поскольку кровь шунтируется на периферию для облегчения потери тепла, перфузия почек и селезенки уменьшается на 30%, что может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как судороги, тошнота и диарея [28].
Когда температура тела повышается во время тренировки, кожа является критически важным местом для рассеивания тепла. Если повышенная температура кожи поддерживается под воздействием окружающей среды или одежды, кожа не может нормально рассеивать тепло. Это приводит к тому, что сначала ухудшается охлаждение организма, а затем, когда температура кожи еще больше повышается, кожа может начать нагревать, а не охлаждать тело. Когда метаболическое теплообразование опережает теплоотдачу, температура тела повышается, и может возникнуть тепловое поражение.
Тепловой удар возникает, когда температура тела поднимается выше критического уровня, что приводит к каскаду клеточных и системных реакций. Эти реакции включают нарушение терморегуляции, острую фазовую реакцию и реакцию белков теплового шока. Острая фаза реакции на тепловой стресс включает воспалительную реакцию интерлейкинов, цитокинов и белков, которая прогрессирует в той же последовательности, что и при сепсисе. Прогностические показатели, впервые разработанные для воспалительного ответа и сепсиса, коррелируют с риском летального исхода при тепловом ударе [7].
Преувеличенная реакция острой фазы и воспалительные реакции указывают на переход от теплового стресса к тепловому удару, возможно, вызванному гипоперфузией желудочно-кишечного тракта. Повышенная проницаемость слизистой оболочки для медиаторов воспаления может позволить эндотоксинам из кишечника попасть в системный кровоток. Высвобождение липополисахаридов и подобных соединений можно уменьшить путем предварительной акклиматизации тепла. Скелетные мышцы, напряженные под воздействием тепла и физической активности, выделяют большее количество миокинов и других медиаторов воспаления, чем просто метаболическое тепло, которое играет роль в этом патофизиологическом каскаде [29].
Эндотоксикоз и каскад воспалительных цитокинов приводят к изменениям в микроциркуляции, дальнейшему повреждению эндотелия и тканей, нарушению терморегуляции, что ускоряет развитие теплового удара и гипотензии [30]. Другая гипотеза предполагает, что при аналогичной пороговой температуре изменяется экспрессия протективных белков теплового шока, что снижает их способность предотвращать тепловую денатурацию структурных белков и ферментов, которые начинают выходить из строя на клеточном уровне, что приводит к дисфункции конечных органов [31, 32].
При критических уровнях гипертермии тепло вызывает прямое повреждение тканей и гибель из-за апоптоза или некроза. Тяжесть повреждения определяется уровнем и продолжительностью теплового стресса [33, 34]. Эта сложная цепь событий, накладываемых друг на друга, приводит к нарушению терморегуляции.
Тепловое истощение определяется как тепловое поражение легкой и средней степени тяжести, вызванное воздействием высокой температуры окружающей среды или интенсивными физическими нагрузками. Признаки и симптомы включают сильную жажду, слабость, дискомфорт, беспокойство, головокружение, обмороки. Температура тела может быть нормальной или несколько повышенной – >37 °C, но < 40 °C.
Профилактика тепловых поражений
Профилактика и планирование управления тепловыми поражениями являются ключевыми факторами в снижении риска этих потенциально смертельных состояний. Основой эффективной стратегии является комплексная оценка рисков, учитывающая как индивидуальные, так и экологические факторы. Планировщики должны сосредоточиться на изменении тех факторов, которые подвержены изменениям.
Акклиматизация-самая мощная стратегия профилактики. Всего 7-14 дней умеренных нагрузок в жаркой среде могут значительно снизить физиологическое напряжение, связанное с тепловым стрессом. Ключевой адаптацией является расширение объема плазмы и увеличение потоотделения. Эти адаптации могут сохраняться до месяца после выхода из горячей среды.
Гидратация также является критически важным, но сложным аспектом профилактики. Хотя обезвоживание увеличивает риск тепловых повреждений, чрезмерное увлажнение также может быть опасным. Рекомендуется подход "пить до жажды", который позволяет организму поддерживать надлежащую осмолярность. Методы гипергидратации и предварительного охлаждения имеют ограниченную эффективность и требуют дальнейших исследований.
Индивидуальные факторы, такие как возраст, пол, физическая подготовка и индекс массы тела, значительно влияют на риск тепловых поражений. Женщины и пожилые люди имеют меньшие теплопотери, а высокий индекс массы тела связан с повышенным риском. Особого внимания требуют дети и пожилые люди из-за их повышенной уязвимости.
Факторы окружающей среды играют решающую роль в развитии теплового стресса. Глобальный температурный индекс влажного термометра (Wet-bulb globe temperature index, WBGT) является лучшим показателем тепловой нагрузки, но из-за сложности измерения часто используется более доступный тепловой индекс.
Планирование деятельности должно включать оптимизацию интенсивности и продолжительности физической активности, а также выполнение адекватных перерывов. Профессиональные, военные и спортивные рекомендации подчеркивают важность пропорциональных перерывов в соответствии с метаболической нагрузкой и условиями окружающей среды.
Выбор одежды и снаряжения значительно влияют на терморегуляцию. Необходимо выбирать одежду, которая оптимизирует теплопередачу за счет испарения, конвекции и излучения, особенно в профессиональных условиях, где защитное снаряжение может увеличить риск накопления тепла.
Кроме вышеперечисленных факторов, способствовать возникновению теплового поражения могут некоторые медикаменты и наркотические вещества, увеличивая выработку тепла или нарушая функцию терморегуляторных механизмов [67, 68]: алкоголь, альфа-адренергические, антихолинергические и антипсихотические средства, амфетамины, антигистаминные препараты, бензодиазепины, блокаторы β-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, клопидогрель, кокаин, диуретики, слабительные средства, нейролептики, фенотиазины, агонисты щитовидной железы.
В целом комплексный подход к профилактике тепловых поражений, учитывающий индивидуальные, экологические и логистические факторы, является ключом к снижению заболеваемости и смертности от этих состояний.
Рекомендация. При оценке одежды и снаряжения для определенных действий рекомендуется делать выбор или модификации, которые изолируют тело от внешних источников тепла, одновременно оптимизируя потери тепла за счет испарения, конвекции, теплопроводности и радиационных механизмов теплообмена (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
Лечение легкого теплового удара
Существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих эффективность лечения теплового удара легкой и умеренной степени. Генерализованные тепловые судороги можно облегчить с помощью перорального приема физиологических растворов или замены электролитов, которые могут быть изотоническими или гипертоническими [21, 86]. В противоположность этому мышечные судороги, связанные с физической нагрузкой, которые возникают при повторяющихся движениях и нервно-мышечной усталости, лучше снимаются пассивным растяжением [85].
Тепловой отек можно снять поднятием конечностей или ношением компрессионных чулок. Диуретики неэффективны при лечении теплового отека и могут усугубить объемное истощение организма [87]. Тепловой обморок является самоограничивающимся. После рассмотрения других медицинских причин обморока и лечения травм, полученных в результате падения, лечение заключается в отдыхе в прохладной среде, а также в обеспечении регидратации с помощью изотонических растворов, которые могут ускорить выздоровление [24]. Люди с риском теплового обморока должны часто двигаться и разгибать большие мышцы ног, чтобы предотвратить периферическое скопление крови, вызванное расширением кровеносных сосудов кожи. Человеку с тепловым обмороком может помочь дальнейшая акклиматизация, хотя никакие исследования не дают четких рекомендаций по возвращению к активной деятельности.
Тепловое истощение, как и тепловой удар, возникает в результате сочетания сердечно-сосудистой и тепловой нагрузки. Различные формы отдыха и охлаждения всего тела продиктованы тяжестью симптомов. В легких случаях обычно достаточно вывести пациента из горячей среды, прекратить физическую активность и провести регидратацию с помощью пероральных изотонических растворов. При тяжелом тепловом истощении обычно наблюдается более выраженное истощение объема, что может потребовать внутривенного замещения жидкости, а также кондуктивного и конвективного охлаждения. Тепловое истощение может привести к прекращению физической активности и коллапсу, что делает Самопомощь неэффективной. Важно принять своевременные меры, чтобы остановить процесс теплового истощения, поскольку без надлежащих методов охлаждения состояние пациента может прогрессировать до теплового удара.
Рекомендация: при первом случае легкого теплового поражения рекомендуется поддерживающая терапия, включая отдых в прохладном месте и восполнение основных потребностей в жидкости и питательных веществах (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
Измерение температуры
Точное измерение температуры тела является важным шагом в дифференциации теплового удара от менее тяжелых тепловых поражений, поскольку изменение психического состояния при температуре тела ниже 40 °C не может быть отнесено к тепловому удару. Ректальная температура считается стандартным методом измерения в полевых условиях, поскольку это надежный и практичный способ измерения температуры тела, который является более точным, чем височная, подмышечная, ротовая или барабанная термометрия [27, 81, 90, 91]. Пищеводные и пероральные терморезисторы проверены и обеспечивают точное измерение температуры тела, но непрактичны в большинстве случаев в условиях дикой природы.
Рекомендация:
при оценке теплового поражения рекомендуется измерять ректальную температуру как лучший показатель температуры тела (сильная рекомендация, доказательства среднего качества);
у гипертермических пациентов с измененной сенсорикой и симптомами, похожими на тепловой удар, рекомендовано эмпирическое применение активного охлаждения, даже если температура тела неизвестна или измерена и ниже диагностического порога 40 °C (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
Пассивное охлаждение
Простые меры могут уменьшить воздействие тепла на пациента. Перемещение пострадавшего в тень может уменьшить поступление лучистого тепла и снизить температуру окружающей среды – это наиболее эффективно при температуре < 20 °C [81]. Теплопроводность можно уменьшить, поместив пострадавшего на прохладную землю, если она доступна, или на изоляционный барьер, такой как спальный коврик или спальный мешок. Ослабление или снятие любой тесной одежды для оптимизации циркуляции воздуха способствует конвективному теплообмену [92].
Рекомендация: рекомендуется использовать пассивные меры охлаждения для минимизации тепловой нагрузки и максимизации теплопотерь (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
Гидратация
Эугидратация является важным фактором снижения гипертермии [92, 93]. Обезвоживание вызывает у пациентов гипертермию из-за уменьшения интенсивности потоотделения и увеличения тепловой нагрузки при определенной температуре [57, 93-95]. Доказано, что пероральная и внутривенная гидратация одинаково эффективны для восполнения дефицита жидкости, связанного с тепловым стрессом [93, 96].
Рекомендация:
для регидратации при тепловом ударе рекомендуется использовать внутривенные, а не пероральные растворы (сильная рекомендация, доказательства среднего качества);
поскольку пациенты с EHS могут быть истощены по объему, рекомендуется начать регидратацию с 1-2 л изотонических (0,9% хлорида натрия или лактата Рингера) растворов для взрослых пациентов или 20 мл/кг расчетной массы тела для детей (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
Оптимальная гидратация при тепловом ударе снижает кардиоваскулярную и термическую нагрузку. Внутривенное введение жидкости рекомендуется для пациентов с измененным психическим статусом, чтобы минимизировать риск аспирации. Однако следует избегать заболачивания, особенно у пациентов с кардиологическими проблемами, из-за риска отека легких [97]. Гидратация не должна задерживать быстрое охлаждение тела [98]. Мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений и диуреза помогает оценить состояние пациента и баланс жидкости.
Рекомендация:
- рекомендуется использовать погружение в ледяную воду для лечения теплового удара. Если это невозможно, то для иммерсионной терапии следует использовать самую холодную доступную воду (сильная рекомендация, высококачественные доказательства);
- здоровых пациентов с тепловым ударом от перенапряжения, которые прошли адекватное охлаждение в полевых условиях и вернулись к исходному психическому состоянию и подвижности в течение 2 часов, предлагается отпускать из поля лечения непосредственно для самообслуживания без госпитализации (слабая рекомендация, доказательства среднего качества);
- пациентов с тепловым ударом без нагрузки или сопутствующими заболеваниями рекомендуется транспортировать на более высокий уровень оказания медицинской помощи, даже если их первоначальный ответ на лечение является благоприятным (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
Симптоматическая гипонатриемия, связанная с физической нагрузкой (Symptomatic exercise-associated hyponatremia, EAH), может проявляться аналогично тепловому истощению [26, 99], но тяжелая EAH может больше напоминать тепловой удар с измененным психическим статусом (например, помрачение сознания, кома или судороги) без других объяснений, таких как гипогликемия, травма или гипертермия >40 °C. Эти два опасных для жизни диагноза имеют общие факторы риска и клинические проявления, но требуют разного лечения – тревожная ситуация в условиях дикой природы, где диагностические тесты недоступны. Хотя дифференцированные рекомендации по лечению EAH выходят за рамки этого руководства, рекомендуется проводить оценку тепловых поражений с включением рассмотрения EAH с использованием существующих клинических руководств [100, 101]. При отсутствии тестирования на месте оказания медицинской помощи, если есть высокое клиническое подозрение на тяжелый EAH, лечение следует начинать с 3 болюсов 3% физиологического раствора по 100 мл каждые 10 мин или до улучшения психического состояния, с последующим быстрым переводом в медицинское учреждение [100, 101].
Погружение в холодную воду
Терапия погружением в холодную воду (CWI) является оптимальным методом лечения в полевых условиях для достижения быстрого снижения температуры ниже критического уровня при тепловом ударе. Погружение-это конвективный метод охлаждения, который использует преимущество высокой теплопроводности воды, которая в 24 раза больше, чем у воздуха [102], и высокого температурного градиента, который существует между холодной водой и кожей [103], что приводит к большей способности к теплоотдаче. Хотя широкий диапазон температур может быть эффективным: чем холоднее вода, тем быстрее происходит охлаждение [104].
Теоретическая обеспокоенность тем, что погружение в холодную воду вызывает сужение периферических сосудов и тремор, которые замедляют охлаждение или даже могут повысить температуру тела, является распространенной ошибкой [105]. Хотя Тремор наблюдался у здоровых добровольцев при погружении продолжительностью более 10 минут [106, 107], он может быть менее проблематичным у пациентов с тепловым ударом, у которых нарушена терморегуляция [108, 109].
Погружение в холодную воду достигается путем снятия изолирующей одежды и оборудования и погружения туловища и конечностей пациента в ванну с ледяной водой или самой холодной водой, которая есть в наличии. Кроме того, пациента можно положить на пластиковый лист или брезент, засыпать его льдом и залить водой до образования суспензии. Края листа должны быть приподняты, чтобы образовались стенки, удерживающие суспензию на месте («брезентовый тако») [110]. Также можно использовать мешок для тела, в который помещают пациента, лед и воду [111]. Охлаждение ледяной водой снижает температуру тела вдвое быстрее, чем обертывание тела смоченными полотенцами для усиления испарения (0,20 °c/мин-1 против 0,11 °C/мин-1) [48].
В полевых условиях еще одним вариантом лечения может быть использование естественного водоема, такого как ручей, пруд, река или озеро. Защитите пациента от течения и следите, чтобы голова не ушла под воду. Пострадавшего нельзя оставлять одного из-за риска аспирации и утопления.
Рекомендация: если погружение в холодную воду невозможно, рекомендуется использовать испарительное или конвективное охлаждение в качестве терапии второй линии (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
Охлаждение испарением
Если погружение или кондуктивное охлаждение недоступно, следует начать охлаждение испарением, расстегнув или сняв одежду и облив пострадавшего холодной водой, чтобы вся поверхность кожи была влажной и могла способствовать охлаждению испарением [113]. Затем конвекция облегчается движением воздуха с помощью вентилятора.
Рекомендация: если используются пакеты со льдом, рекомендуется прикладывать их ко всему телу (сильная рекомендация, низкое качество доказательств). Если пакетов со льдом недостаточно для покрытия всего тела, рекомендуется прикладывать их к щекам, ладоням и подошвам ног, а не к коже, покрывающей основные сосуды (сильная рекомендация, доказательства низкого качества).
Химические холодные пакеты и пакеты со льдом
Существует традиционная пропаганда охлаждения с помощью пакетов со льдом или химических холодовых пакетов, которые стратегически прикладывают к коже шеи, подмышкам и паху, чтобы охладить кровь, которая течет в основных сосудах, в качестве дополнительной меры охлаждения [117]. Ограниченные исследования не обнаружили никаких преимуществ в снижении температуры с помощью этого метода [118, 119]. Однако пакеты со льдом обладают большей охлаждающей способностью, чем химические пакеты с холодом [120] и, если их использовать, они наиболее эффективны, если их намочить и приложить ко всему телу, чтобы оптимизировать кондуктивное охлаждение [118]. В небольшом перекрестном исследовании холодные химические пакеты, наложенные на гладкую кожу ладоней, подошв и щек, показали вдвое большую скорость охлаждения по сравнению с традиционным размещением на основных сосудистых локализациях из-за мощного кровотока подкожных артериовенозных анастомозов [121].
Жаропонижающие средства
Жаропонижающие препараты, такие как ибупрофен и ацетилсалициловая кислота, ингибируют образование простагландинов, а парацетамол снижает заданную температуру терморегуляции [122]. Хотя при инфекционных причинах гипертермии это значение может быть повышенным, оно не нарушается при гипертермии, вызванной физической нагрузкой. В этих случаях жаропонижающие препараты неэффективны [123, 124].
Рекомендация: не рекомендуется использовать дантролен или жаропонижающие средства для лечения теплового удара (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
Стационарное лечение
Хотя традиционно пациенты с тепловым ударом нуждаются в стационарном лечении [125], существуют случаи успешного лечения в «полевых условиях». Спортсмены и военнослужащие с EAH часто получали эффективное лечение на месте [112, 126, 127]. Ключевыми элементами были немедленное охлаждение в ваннах с ледяной водой и последующее наблюдение. При отсутствии специальных протоколов лечения пациентов с тепловым ударом следует транспортировать в медицинские учреждения, способные оказывать помощь при критических состояниях. Пациентов, чье состояние не нормализовалось после первоначального лечения, также следует переводить на более высокий уровень медицинской помощи. Охлаждение следует продолжать во время транспортировки.
В условиях стационара первоочередными целями лечения теплового удара являются быстрое снижение температуры тела и поддержание функций систем организма.
В контексте лечения теплового удара поддерживающая терапия может включать широкий спектр вмешательств, в зависимости от клинического состояния пациента. Эти вмешательства могут варьироваться от дополнительной оксигенации до механической вентиляции легких, внутривенной регидратации и вазопрессорной поддержки. Крайне важно, чтобы эти меры проводились одновременно с охлаждающей терапией для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния пациента [111].
В отделениях неотложной помощи, где отсутствуют специализированные охлаждающие средства, могут использоваться альтернативные методы, такие как использование водонепроницаемых мешков с ледяной суспензией или обкладывание тела пакетами со льдом. Важно отметить, что стратегическое размещение пакетов со льдом на отдельных участках тела (подмышки, шея, пах) оказалось менее эффективным по сравнению с охлаждением всего тела [118, 120].
В отсутствие льда могут использоваться методы испарительного и конвективного охлаждения, хотя они менее эффективны по сравнению с погружением в холодную воду [118, 119]. Исторически эти методы чаще использовались для лечения неэкстенсивного теплового удара у пожилых и ослабленных пациентов с вариабельными показателями смертности [129, 130].
Выбор метода охлаждения должен учитывать не только его эффективность, но также потенциальные риски и возможность мониторинга состояния пациента во время лечения [12, 13].
Рекомендация:
- рекомендуется использовать погружение в ледяную воду в качестве терапии первой линии для лечения экстенсивного теплового удара (ETA) в условиях стационара (сильная рекомендация, доказательства высокого качества);
- если погружение в ледяную воду невозможно, рекомендуется прикладывать измельченный или кубики льда ко всему телу с добавлением воды для увеличения площади поверхности для кондуктивного охлаждения (сильная рекомендация, доказательства низкого качества);
- для пациентов с неэкстенсивным тепловым ударом (НТУ) рекомендуется погружение в ледяную воду в качестве терапии первой линии вместо испарительного и конвективного охлаждения (сильная рекомендация, доказательства среднего качества);
- не рекомендуется прикладывать пакеты со льдом к шее, подмышечной впадине и паху, а также применять холодные мокрые полотенца (сильная рекомендация, доказательства среднего качества).
Дополнительные, комбинированные и альтернативные методы охлаждения
Дополнительное использование колотого льда или пакетов со льдом при охлаждении испарением и конвективном охлаждении может потенциально ускорить процесс охлаждения, однако степень этого воздействия остается недостаточно изученной [11, 134].
Внутривенное введение охлажденных жидкостей является дополнительным методом охлаждения. Исследование на здоровых добровольцах продемонстрировало, что инфузия 30 мл/кг охлажденных изотонических растворов при 4 °C в течение 30 минут снижала температуру ядра тела на 1 °C, что вдвое эффективнее по сравнению с растворами комнатной температуры [98].
Инвазивные методы, такие как промывание полостей тела холодными растворами, описаны в литературе, но их эффективность и безопасность недостаточно подтверждены [136, 137]. Неинвазивные внешние системы охлаждения показали обнадеживающие результаты в отдельных случаях, однако требуют более масштабных исследований [138]. Внутрисосудистые охлаждающие устройства применялись в пилотных исследованиях как при экстенсивном, так и при неэкстенсивном тепловом ударе. Однако их использование ограничено из-за необходимости специального оборудования и потенциальных задержек в начале охлаждения [139-141]. Использование охлаждающих одеял при тепловом ударе остается недостаточно изученным методом, что требует дальнейших исследований для определения его эффективности и местоположения в терапевтическом алгоритме [11].
Рекомендации:
- не рекомендуется использовать холодные внутривенные жидкости в качестве основного метода охлаждения для лечения теплового удара (настойчивая рекомендация, доказательства среднего качества);
- не рекомендуется использовать промывку полостей тела, неваскулярные внешние системы охлаждения, эндоваскулярные охлаждающие устройства или охлаждающие одеяла для лечения первой линии при тепловом ударе (настойчивая рекомендация, доказательства низкого качества).
Целевые температуры охлаждения
Охлаждение до целевой температуры 38,3-38,8 °c путем погружения в ледяную воду хорошо переносилось в многочисленных исследованиях без летальных исходов, неблагоприятных исходов или снижения температуры ядра после перепадов, приводящих к гипотермии [22, 142-144]. Как только пациенты охлаждаются до этого диапазона, эндогенная терморегуляция восстанавливается и помогает вернуть тело к нормальной температуре.
Рекомендация: рекомендуется активно охлаждать пострадавших от теплового удара до целевой температуры 38,3-38,8 °C (настоятельная рекомендация, доказательства среднего качества).
Фармакологическое лечение
Ни один фармакологический агент не был одобрен для лечения теплового удара. Клиническое исследование с использованием Дантролена при НЕГС не показало разницы в скорости охлаждения или результатах [132]. Недавно в США была подана новая заявка на лекарство для использования Дантролена при EGS, и в настоящее время проводятся клинические испытания.
Жаропонижающие средства, такие как аспирин, ибупрофен и ацетаминофен, не рекомендуются при тепловом ударе, поскольку лихорадка и тепловой удар повышают температуру ядра через различные физиологические механизмы. Кроме того, нестероидные противовоспалительные препараты теоретически могут усугубить коагулопатию и повреждение почек. Ацетаминофен (парацетамол) также рискует усугубить повреждение печени.
Исследования средств, блокирующих воспалительные пути, могут привести к будущим фармакологическим методам лечения теплового удара. Потенциальные агенты включают активированный протеин С, тромбомодулин альфа, концентрат антитромбина III типа, сериновые протеазы, а также Rheum palmatum или китайский ревень [125].
Рекомендация: не рекомендуется использовать дантролен или жаропонижающие средства для лечения теплового удара (настойчивая рекомендация, доказательства среднего качества).
Новые тенденции
Продолжаются исследования сывороточных биомаркеров, которые могут прогнозировать тяжесть заболевания или смертность при тепловом ударе. К ним относятся сывороточный прокальцитонин, С-реактивный белок, белок HMGB1, диаминоксидаза плазмы и кишечный белок, связывающий жирные кислоты. Уровни диаминоксидазы плазмы и кишечного белка, связывающего жирные кислоты, также могут коррелировать с повреждением кишечника и повышенной транслокацией бактерий в кровоток, хотя эти данные противоречивы. В настоящее время пока невозможно дать окончательные рекомендации о роли биомаркеров в прогнозировании клинических последствий или управлении лечением теплового удара, хотя это остается активной областью исследований [7, 128, 145, 146]. Практическая роль сывороточных биомаркеров в прогнозировании последствий или руководстве клиническим лечением теплового удара еще не установлена.
Выводы
Пациентам с тепловым ударом рекомендуется охлаждать все тело ледяной водой или погружением в холодную воду как можно быстрее, насколько это можно сделать безопасно. Испарительное и конвективное охлаждение можно дополнить пакетами со льдом по всему телу, чтобы способствовать кондуктивному охлаждению. Будущие направления исследований должны включать прямое сравнение доступных методов охлаждения на контролируемых моделях, а также дальнейшую оценку эндоваскулярных катетеров и больничных систем охлаждения. Усилия по внедрению в больничных условиях должны быть направлены на устранение культурных барьеров среди персонала, чтобы облегчить адаптацию погружения в ледяную воду в доступных средствах хранения, таких как мешки для тела или брезентовые палатки. Этот метод обеспечивает самое быстрое охлаждение, он легкодоступен, недорог и наиболее эффективен для пациента.
Подписывайтесь на
У Вас недостаточно прав для просмотра ссылки. Войдите или зарегистрируйтесь.